申請書一覧

〔申請書・請求書の提出について〕
①書類は黒のボールペン等で記入して下さい（鉛筆での記入は不可）
②書類は裏紙に印刷しないで下さい（裏紙の使用は不可）

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「療養費支給申請書」 ※治療用装具申請方法について	記入例
「療養費支給申請書」 ※治療用装具申請方法について	【治療用装具添付書類】領収証治療装具作成指示書（医師の意見書、診断書）作製した装具の写真貼付台紙装具作成確認書
「海外療養費支給申請書」	記入例
「海外療養費支給申請書」	【添付書類】 ●医科の場合 ①診療内容明細書・翻訳＊国際疾病分類表（健康保険国際疾病分類番号を証明いただく場合に参照してください） ②領収明細・翻訳 ③現地で支払った領収証原本 ●歯科の場合 ①歯科診療内容明細書・翻訳 ②現地で支払った領収証原本
「傷病手当金・傷病手当付加金請求書」	記入例
「出産育児一時金・付加金請求書」
「出産育児一時金請求書（直接支払用）」	記入例
「出産手当金・出産手当付加金請求書」
「埋葬料（費）・付加金請求書」	記入例
「移送費支給申請書」	記入例
「限度額適用認定申請書」	記入例

書式	記入例
「インフルエンザ予防接種補助金申請書」	記入例
「ウォーキング参加費　請求書兼領収証」
「ルネサンス全国コーポレート会員登録用証明書」	保険証をお持ちでないご家族（配偶者および一親等までの15歳以上）の方を登録する場合の証明書。健保組合へご提出ください。